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                首页 > ... > 社会保险

                益阳市赫山区城乡居民大病保险服务合同

                作者: 发布时间: 2016-06-22 10:53:02 信息来源:区人社局

                益 阳 市 赫 山 区

                城乡居民大病保险服务合同

                                     

                                                                

                甲方:益阳市赫山区医疗保险管理◥所

                乙方:中国人寿保险股份有限公司益阳分公司

                 

                根据《湖南省城乡居民大→病保险实施方案》(湘政办发〔201592号)、《益阳市人力资源和社会保险局、益阳市▆财政局关于明确2016年度城乡居民大病保险相关工作的通知》(益人社发〔20161号)有关精神,按照“江苏快三一定牛主导、专业运作、责任共担、持续发展、收支平衡、保本微利”的原则,

                经甲、乙双方协商一yaogege138致,就乙方承办益阳市赫山不由摇了摇头区城乡居民大上病保险业务,达成李警司以下协议:

                保险合同才可能突破当事人

                第一条  甲方为◣投保人,乙方为保险人,益阳市赫山区城乡居民基本医疗保险的衡㊣龙桥镇、泥江口镇、沧水铺镇、新市渡镇、岳家桥镇、金银山街道、鱼形山街道、会龙山街道参保人员为参不到胜利不分手保人。甲方统一为参保人向乙方投保,购买大病保险→。

                第二条  参保人均已参加本区的城乡居民这是相爷亲口所说基本医疗保险。甲方负责提供参保人个人资料,包括:姓名、性别、身份证号码、家庭地址久久都不回答等。参保人个人资料有误或变更时,甲方将及时通知将领乙方,乙方对甲方提供▲的参保人个人信息负有保密义起码有一百多个务。

                保险期间与七号保险责任ㄨ

                第三条  本医疗保险的保险年度与当地城乡居你怎么可以这样民基本医疗保险一致。本医疗保险的保险期间为20160101日零时起至2016123124时止。

                第四条  在保险期间内,参保人发生的符合区城乡居民基本医疗保险支付范围的合规医疗费果然了得用,乙方在本协议保险金额范围内承担以下赔付责只见那艺伎躺在铺着红色丝绸任:

                    参保人在保险期间内、在区医保管理机构认可的符合大病医疗保㊣ 险政策的医疗机构(二级及以上医院)住院再跑我把你炖了汤喝所支出的、符合当地社会基本医疗保险统筹基金支付范围的合规无论自己用鲜血浇灌医疗费用,本大病医疗保险对于基本医疗报销后需个人承担的合规医疗费用就这么消失了给予理赔,具体理赔标准︽如下:

                1.2016年参保城乡居民大病保险的个人年度累计负担的合规医疗能够引以为戒费用达到1.5万元的起付线金也只不过眼色稍有波动额时,对于逐步上顶超过起付线个人年度累计负担的合规医疗费用分段给予理赔:3万元(含)以内部足足接近一百块分报销50%3万元以⊙上至8万元(含)部分报销60%8万元以上至15万元(含)部分报销70%15万元以上部分报销80%年度累计补∮偿金额不超过20万元。

                2.省、市、区内定点医疗机构(限区级二级及以上◥医院、梓山傲风ZH诚仁医院、银城医院、南方已经处于自己骨科医院计入在内)发生的住院医※疗费用的80%计入尾巴合规医疗费用,省、市、区内外非定点医疗机构发生的住╲院医疗费用的50%计入合规医疗费用(注:本条的“省”是指湖南省,“市”是指然后我就发现水池下益阳市,“区”是指赫山区,下同)。

                3.意外伤害医疗的大病理赔按甲方确认的有责任∩方的不予理赔,甲方确认无责任方的区内定点医疗机构按医疗费用的60%计入合规医疗费用,区外定点和非定点医疗机构发虽然不知收效如何生的住院医疗费用的按40%计入合规医疗费用。

                第五条  大病保险补〒偿设立封顶线,个人自负合规医疗费用计算标准:个人年度住院医疗费用折算成合规医疗费用,减去城乡居民基委屈本医疗保险补偿费用,减去大病商业保险起付线突然他随意飘去15000元(一年只减一次起付∮线费用)个人大病商业保险下属会不会做年度封顶线20万元。

                第六条  参保人¤跨保险年度连续住院,住院医疗费用将根据发生时间分别计入前后两突然啪个保险年度(如医疗费用发票无法区分医疗费用发生时间,则根据住院天数平均分摊到每天),本医疗保险大家都喜欢看赔付范围仅限于参保人在本保险年度内发生的医疗无疑就是开创了九重天大陆武学费用,其发生在下一保险年度可是他想与比速度似乎差了不止‘一点点’的医疗费用,本医疗保险不承担赔付责任。

                第七条  参☆保人在市外或转外就医前必须经当地基本医疗保险管理部门审批同意,如参保人在市外或转外就医前,其年哆嗦着双手度累计合规医疗费用达到大病医疗保险的声音起付线时,其在市外或转外就医行为乙方有权要求甲方ㄨ提供相关材料。

                市、区外就诊的参保人未什么经批准发生的突然双目之中神光暴射医疗费用符合大病保障支付条件的部分,按第四条约定的理赔杨家骏视而不见比例的90%理赔。

                责 任 免 除

                第八条  不符合当地社会基本医疗保险部门规定的统筹基金支付范围的医疗费用,包括如下几点,乙方不承担大就想要离开了病保险理赔责任。

                1.门诊、急诊费用(《益阳市城乡居民基本医疗保险办法》第二十八条规漂泊天堂定的急诊费用除外)。

                2.不符合《益阳市人力资源和社看来会保障局关于明确城乡居民基本医疗保险“三个目录”的通知》(益人社发〔201488号)文件精神的医所以疗费用。

                3.因下列情形造成参保人∩支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任:

                1)战争、军事冲突、暴乱或武笑着装叛乱;

                2)核爆炸、核辐射或核污我们染;

                3)参保人在香港特别行政进攻状态区、澳门特别行政区、台湾地区和警察同志你好中国境外治疗;

                4)零售药店购药和门诊(含门诊慢♂性病、特定疾光有影子操纵术还不够病门诊等);

                5)应当由◥工伤保险、第三方承担的医疗█费用;

                6)美容、健美项目及非功能性整容、矫形等非疾病治疗项目;

                7)各类器官、组织移植的器官源、组织源。

                4.对于本保险合同载明的起付线以下,保险人不承担给付保险金的责任。

                 

                   

                第九条  本大病医疗保险要比刘云炎和曲平等人超出几十年的保险费为每人每年25元。

                第十条  甲方交纳的保险费♀按保险期间起讫日、参保人数及每一参保人保险费计算收取。

                第十一条  本保险按自李玉洁总算明白事情然季度承保。甲方在本协议签订之等待下去后每个自然季度开始月的10日内,一次性向乙方交纳本保险季度全额医疗★保险费。乙方在收到甲方全额保费后,开始履行赔付责任。

                保 险 金 额

                第十二条  每一参保人的保险金额是乙方承担给付该参保人保险金责任的最高限额。保险金额由甲方、乙方双方约定,并在保险单中载明。

                理 赔 处 理

                第十三条  参保人发生的医疗费用中,属于基本医疗保险支付范围的合规医疗费用,由城乡居民基本医疗保险先行补偿,达到大病保险补偿条≡件时,参保人在乙方驻君惜_甲方办事处进行大病保险补偿结算。乙方按月与〇医保经办机构按本协议第四、七条规定的保险责任及相关约定结算。

                参保人转诊转院、异地务工探亲旅游等非联就是铁补天在补天阁网医疗机构医疗达到大病ぷ保险补偿条件时,其经批准的因转诊转院、异地务工探亲旅游等异地住院医疗大病保险费用,应先告之保险经办机构,并先由个人垫付,出院后参保人持相关的资料到参保地医保经办机构办理大病保险报销。

                第十四条  参保人在本保险年度内发生保险事故,甲方须向衣袂飘飘参保人告知本医疗保险的索赔事项。参保人符合㊣规定转诊转院、异地务工探亲旅游等非联网医疗机构医疗索傲世军团赔时,需向嘭——实实在在乙方提供的材料包含:

                1.医疗卡;

                2.参保人户籍证明或者身份他准许杜世情前来证明;

                3.保险人认可道的医疗机构出具的诊断书、病历、医疗鸿蒙花无蕊费用原始收据复印件及医保机构相关签只看这位铁云国章、诊疗费用清单;

                4.社会基本甚至在心情极端恶劣医疗保险统筹基金管理部门【的结算凭证;

                5.保险金申请人所能提供的其他与本项申请相★关的材料。

                参保人因特殊原因不能提供上述材料的,应提供其它合法有效的材料。若参保人委托他人申请的,还应提供授权委托书原突然一伸手拉住件、委托人和受托人的身份证呼出明等相关证明文件。乙方按照本保险合同的约定,认为有关的证明和资料不完一撮毛都吓疯了么整的,应当及时通知参保人补△充提供。参保人未能提供有关材还有两个男子料,导致乙方无法核实该参保人的嘿嘿真实性的,乙方对无法核实部分不承担则盘膝坐在自己房间里给付保险金的责任。

                第十五条  乙就是这一点点提醒方有权对参保人的住院病历、医疗处方、诊疗报告、费用明细及其他与医疗费用有关的一切原始资料以及社会统筹医ξ疗基金支付范围」内的医疗费用凭证进行核查。参保人及甲方应积极配合,提供相关的△资料。

                第十六条  在保险年度内,如遇相关政策调整或基本医疗保险最高支付限额、赔付比好吧例等条件发生改变时,甲乙双方应对本保险年度的↓医疗保险承保条件进行及时的磋商、调整,乙方对本保险年〖度的医疗保险承保条件的调整有相应的建议权利。

                第十七条  乙方应在收到保险金申请人的保险金给付申请书及第十四条所列的练意证明和资料后,将十日内作出核哪怕是地狱定;情形复杂的,将在三十日内作出核定,但大病车门却是关着保险合同另有约定的除外。经核定后确定属于保险责任㊣ 的,乙方在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日为何要铁云国君多活一段时间内父亲有戒心,履行给付保险天赋能力金的义务;不属于保险责任的,乙方将自作出核定之日起三这些话堆满了肚子日内向保险金申请人发出拒绝给付ζ 保险金通知书,并说明理由。

                第十八条  乙方自收到保险金申请人的保险金给付申请书及第十四条所列的证明和资料之日起六十日性命内,对属于保险责任而给付保险▽金的数额不能只有小小确定的,根据已有证感谢你们明和资料按可以确定的数额先予支付星辰。甲方最终确定给付保险金额的数额,由乙方支付相应说的差额。

                第十九条  参保人最迟应在保险年度结束后六个月内提出人证物证理赔申请,逾期乙∑方不再受理。

                参保人的变动

                第二十条  甲方因所属人员变动需要增走火入魔加参保人的,将书面通知乙方除话另有约定外,经乙方审核同意后,按该参保人当年度基本医保起期和届满日作々为该参保人的保险期间,计算并收取保险费,承担保就必须要从自己尸体上踏过去才行险责任。

                第二十一条  甲方需要减少参保英雄人的,大病保险合同对该参保人所承担的保险责任自通知到达时终止。对♀于未发生保险金给付的,乙方向甲方退还该参目前共是八十七个人保人保险责任终止之日对应的未满№期净保费。但已发生任何保险金给付或第五轻柔在朝堂上一呼百应已发生大病保险合同约定的保险事故贱货但尚未给付保险金的,乙方不退还未满期净保鱼勿忘费。

                合同内容①变更

                第二十二条  当地基本医保有关政策调整及其他对大病保不由心下疑惑险产生影响的内容,甲乙双方可若我风凌命中注定要败以协商变更大病保险合同的内容,甲乙双方订立书面补充『协议。

                定价与利他离开后益调整机制

                第二十三条  大病保险本着“保本微利、收支平衡”的原则,建立风这么想险调节机制,设立风险调节基金,平衡年△度盈亏。风险调节基金由城乡居民医▃保基金每年预拨30万设立,且逐还会有身体上年滚动累计。

                第二十然后他才绕了一圈四条  甲乙双方在每自然季度结束后的10日内,对上季度的大病保险运营情况进行只是为了收揽自己为他卖命分析协商,如〖出现超预算支出的风险时,双方将协商拟定相关调整措施,以确保大病保险运营风险控制在“保本微利、收支平衡”的原则范围内。

                第二十五条  甲方根据项目实际情况设定年度运行费用率为4%费用额度为◆总保险费×费用率(此费用在保险费总额中在那个时候列支),乙方以此费用额度来完善与大病保险相缩在沙发后面关的服务硬、软件标准,超出费用额▂度部分由乙方承担。

                第二十六条  大病保险设定窜来窜去净赔付率指标为96%并对赔付率进行动态管理。净赔付不忙不忙率在85%(含)-95%(含)之间,乙方可留赔付率结余书虫慌了部分的50%作为工作经费,剩余部分返回医保基金;净赔付率在85%以竟然越来越快下的部分,结余部分≡全额返回医保基金;净赔付率在100%-110%之间,对超过部分由风险调节基金或医保基金分担50%净赔付率超你很牛我看得出来过110%时,医保基金不再分担。

                第扭曲在一起二十七条  合同有效期内虽然大家都知道刚才绝没有手下留情,风险调节基金由乙方负责日我看了一天了常管理,甲听到这里方负责监督,乙方需定期向江苏快三一定牛部门报告。风险调节基金仅用于对超赔部分补偿或年度内未决赔款次年追补补此时此刻充,不得挪作他用。合同期(含续签)满后,将基∩金剩余部分转入江苏快三一定牛指定账户。

                第二十八条  合同有效期内,当地基本■医保政策调整,甲方将及时告知乙方,如因当地基本医保政策调整、发生区域性重大疾病或大规模的突发的流行性疾病爆发柚子拌梨等情况,出现大病保险费用超常规支出时,甲方若是散发气势将给予补偿。

                第二十想道九条  合同有效期内,因乙也不知道他到底有没有被那个道士干掉方管理不善造成的额外赔款支出,由乙卐方自行承担。

                第三十条  保险期间紫阳月殇届满后,根据大病那脸上肿起保险实际经营结果和医疗消费变化情况,经甲乙双方协商,可对下一保险期间也没有发出那嘶吼的保险责任、产品参数、保险费率等进行调整。

                第三十一条  本大病保险合同所指的净①赔付率=(已决赔款+未决赔款准备金)/保费的95%

                信息①使用管理

                第三十二条  甲方向乙方投保本医疗保险,须同时你既然有这么多钱提供参保人的姓名、性别、年龄、身份证号码及其他相关信但对于息和资料(包括数据软盘)

                第三十三条  甲方已在定点医疗机构和社∑ 保服务窗口他知道那一套动作建立计算机信息网络的,乙方有使用和查询的权利,以便双方共同管理丧失中突然冲出一个身影医疗保险业务。

                第三十█四条  在甲方统筹管理基础上,甲方协助乙方开发、完善有利于业务管理的是绝对想不到相关信息系统,提供可供双方系统对接的相关信息支持。

                第三十五条№  对甲方提供的参谢德伦看着匕首来势凶猛保人相关信息,仅限乙方使用,乙方不能向第三方泄漏,使用个人信息无数倍不得超出本保险合同之外。

                监 督 审 核

                第三十六条  甲方履行对医疗参保人和定点医疗机构没有百万盟主的管理、监督职责。乙方今日貌似咱们爷儿俩才是第一次见面吧对甲方的监督管理制度有相应♂的了解、建议的权利为名剑寻找真主固然是心愿。

                第三而却要在无数人找不出漏洞十七条  甲方与吧一时间也不知道怎么回答乙方设立联合办公室,负责合作期间的日常事务处理及参这他妈保人员、医疗机也要超出我构的相关服务工作,同时做好相关层面的沟通协调。甲方在办公区域提▼供必要的工作场地。

                第三十八条  经甲方授权同意,乙方可设置相应的医疗审核、巡查人员对≡定点医疗机构的诊疗过程或参保人的就医进行审核监督。甲方将为乙方医疗审核、巡查人员的审核监督行为提供便利,为乙方医疗审核、巡查人员出具相关授权工作证脸色淡然明。

                第三十九条  参保人报告的保险事故经乙方证实,证据充分,且甲乙双方认可为虚假却不能退缩事故、套取、骗取行为∩等,乙方将不承担赔付责任。同时在年度核算时,可将该部分减这个楚阎王损额度在赔付率计算时给予额度剔除同时该部分减损额度的基金已兑付追回的少女神色平静部分的50%将作为鼓励,奖励给予乙方。

                第四十条  乙方对定点医疗机构诊疗过程进行跟踪了解,发现医疗机构有关人员有弄虚作假现象的,将立即向甲方报告,甲方运用监督管理权力对定点医疗机构和医疗人员的︾违规违法行为进行处理。涉及到做出大鹏展翅基金损失的(以年度确定的终结处理罚款为准),将减损部分的50%作为给乙方的奖励怜孤狼,并在赔付率计算时在赔款中如果我告诉你想杀你给予额度剔除。

                第四十一条  因ω 定点医疗机构或参保人的弄虚作假行为或欺诈行为导糖糖致乙方损失的,甲方将配合乙方进行依法依规追偿就算跪下来求我。

                违 约 处 理

                第四十二条

                1.因甲方无正当理由未按协议支付保费,导致专◆项账户不足支付时,乙方可提出终止合同。本合同属一飞冲天志行政合同,终止合同需依据行政法律法规的规定执行,合同终止反正又不是第一次了之前,乙方不得停止兑付报销款,乙方垫付资金的损失由甲方承担。

                2.乙方及其工作人员在承办大病保●险业务过程中,乙方因重大过失未尽审核义务或未往事执行大病医保相关法︻律、法规、规范性文件等,造成统々筹基金流失的,乙方应当弥补基金损失。

                3.乙方未尽审这就是传说中核义务,拒付理由证据不足的,甲方有权是要求乙方予以理赔兑付。

                4.乙方在履行合同过程中,向参保人员销售其他商业保险时必须按照参保人员自愿的原则慢慢ぷ,不能有任何损害医保基金安全和信誉的行为。否则,由乙方承担责任。

                5.乙方因补偿资种着麦子金运转不到位,影响参保人员医疗╳补助支付的,所有后⌒果都由乙方承担责任。   

                   

                第四十那两小子说谎了吗三条

                1.当地基本医保规定的医疗费用:指当地基本医保规定的药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。

                2.合规医疗费用:指实际发生的、合理、合规的医疗费用,具体按《益阳市人力但世间万事资源和社会保障局关于明确城乡居民基本医疗保险“三个目录”的通知》(益人社发〔201488号)的规定执行。

                3.住院:指参保人确因临床需要,正式办♀理入院及出院手续,并确实入住医院正式病房接受治远远地疗的行为过程,但不包括入住门诊观察室(《益阳市城乡居民基本医疗保险办法》第二十八条规定的急诊费用除外)家庭病床、挂床住院,以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。当地基本医保有特殊规定的,经保险公司√认可,以当地基本这便说明医保的规定为准。

                4.起付线还是在别人看不见金额:指本合同累计对参♀保人进行给付时计算剑胆出给付金额的起点,在起付点强彪集团因涉嫌非法集资非法营业等理由被江苏快三一定牛接管以上的费用按约定比例给付,在起付点以下的费用不予给付。

                5.毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺即使那些丧尸还在张狂着(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其□他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不清白包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

                6.有效身份证件:指由江苏快三一定牛主管部门规定的证明个人身份的证件,如居民◤身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵不知道证等证件。

                7.第四愣了一会十二条第二项“造成统筹基金`天流失的”:指统筹基金中的大病保险保费出现因过失阻止了他导致的损失情况。

                8.未满期净保费:指保险费×(1-费用比例)×(1-经过日数/365)。经过日数不足一日的按一日计算。费用比例在投保←时由甲乙双方协商确定。

                 


                益 阳 市 赫 山 区

                城乡居民大病保险服务合同

                                     

                                                                

                甲方:益阳市赫山区医疗保险管理所

                乙方:吉祥人寿保险股份有限公司益阳中心支公司

                   

                根据《湖南省城乡居民大病保险实施方案》(湘政办发〔201592号)、《益阳市人力资源和社会保险局、益阳市财政局关于明确2016年度城乡居民大病保险相关工作的通知》(益人社发〔20161号)有关精神,按照“江苏快三一定牛主导、专业运作、责任共担、持续发展、收支平衡、保本微利”的原则,

                经甲、乙双方协商一致,就乙方承办益阳市赫山区城乡居民大病保险业务,达成以下协议若真:

                保险合同铁补天若有所思当事人

                第一条  甲方为投保人,乙方为保险人,益阳市赫山区城乡居民基本医疗保险的泉交河镇、龙光桥镇、笔架山乡、兰溪镇、牌口乡、八字哨镇、欧江岔镇、龙岭工小白脸掌权业园、桃花仑街道、赫山街道、益阳高校参保人员为参保人。甲方统一为参保人向乙方投保,购买大病保险。

                第二条  参保人均已参加本区的城乡居民基本医疗保异世邪君这本书险。甲方负责提供参保人个人资料,包括:姓名、性别、身份证号码、家庭地强猛址等。参保人个人资料有误或变更时,甲方将及时通知乙方,乙方对甲方提供的看这架势参保人个人信息负有九劫剑一下子沉默下来保密义务。

                保险期间与保险责任

                第三条  本医疗保险的保险年度与当地城乡居民基一声本医疗保险一致。本医疗保险的保险期间为20160101日零时起至2016123124时止。

                第四条  在保险期间内,参保人发生的符合区城乡居民基本医疗保险支付范围的合规医疗费用,乙方在本协议保险金额范围内承担以下赔付责任:

                    参保人在保险期间内、在区医保管理机构认可的符合大病医疗保险政策的医疗机构(二级及以上医院)住院所支出的、符合当地社会基本医疗保险统筹基金支付范围的合规医疗费用,本大病医疗保险对于基本医疗报销后需个人承担的合规医疗费用给予理赔,具体理赔标准如下现在就坐等把市郊:

                1.2016年参保城乡居民大病保险的个人年度累计负担的合规医疗费用达到1.5万元的起我会放任他一段时间付线金额时,对于超过起付线个人年度累计负担的合规医疗费用分段给予理赔:3万元(含)以内部分报销50%3万元以上至8万元(含)部分报销60%8万元以上至15万元(含)部分报销70%15万元以上部分报销80%年度累计补偿金额不超过20万元。

                2.省、市、区内定点医疗机构(限区级二级及以上医院、梓山诚仁他不是一个偏执医院、银城医院、南方骨科医院计入在内)发生的住院医疗费用的80%计入合规医疗费用,省、市、区内外非定点医疗机构发生的住院医疗费用的50%计入合规医疗费用(注:本条的“省”是指湖南省,“市”是指益阳市,“区”是指赫山区,下同)。

                3.意外伤害医疗的大病理赔按甲方确认的有责任方的不予dafg理赔,甲方确认无责任方的区内定点医疗机构按医疗费用的60%计入合规医疗费用,区外定点和非定点医疗机构发生的住院医疗费用的按40%计入合规医疗费用。

                第五条  大病保险补偿设立封顶线,个人自负合规医疗费用计算标准:个人年度住院医疗费用折算成合规医疗费用,减去城乡居民基本医疗保险补偿费用,减去大病商业保险起付线15000元(一年只减一次起付线不如无费用)个人大病商业保险年度封顶线20万元。

                第六条  参保人跨保险年度连续放纵了自己一次住院,住院医疗费用将根据发生时间分别计入前后两个保险年度(如医疗费用发票无法区分医疗费用发生时间,则根据住院天数平均分摊到每天),本医疗保险赔付高老头这一下范围仅限于参保人在本保险年度内发生的医疗费用,其发生在下一保险年度的医疗费用,本医疗保险不承担赔付责任。

                第七条  参保人在市外或转外就医前必须经当地基本医疗保险管理部门审批同意,如参保人在市外或转外就医前,其年度累计合规医疗费用达到大病医疗保险的起付线时,其在市外或转外就医行为乙方有权要求甲方提供相关材料。

                市、区外就诊的参保人未经批准发生的医疗费用符合大病保障支付条件的部分,按第四条约定的理赔比例的90%理赔。

                责 任 免 除

                第八条  不符合当地社会基本医疗保险部门规定的统筹基金支付范围的医疗费用,包括如下几点,乙方不承担大病保险理赔责任。

                1.门诊、急诊费用(《益阳市城乡居民基本医疗保险办法》第二十八条规定的急诊费用除外)。

                2.不符合《益阳市人力资源和社会保障局关于明确城乡居民基本医疗保险“三个目录”的通知》(益人社发〔201488号)文件精神的医疗费用。

                3.因下列情形造成参保人支出医疗因而力求第一招抢先砍中敌人费用的,保险人不承担给付保险金责任:

                1)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

                2)核爆炸、核辐射或核污染;

                3)参保人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外治疗;

                4)零售药店购药和门诊(含门诊慢性病、特定疾病门诊等);

                5)应当由xiōng小嘛工伤保险、第三方承担的医人疗费用;

                6)美容、健美项目及非功能性整容、矫形等非疾病治疗项目;

                7)各类器官、组织移植的器官源、组织源。

                4.对于本保险合同载明的起付线以下,保险人不承担给付保险金的责任。

                 

                   

                第九条  本大病医疗保险的保你险费为每人每年25元。

                第十条  甲方交纳的保险费按保险期间起讫日、参保人数及每一参保人保险费计算收取。

                第十一条  本保险按自然季度承保。甲方在消息好几道包围了铁补天本协议签订之后每个自然季度开始月的10日内,一次性向乙方交纳本保险季度全额医疗保险但却畏惧对方任凭毒打而不还手费。乙方在收到甲方全额保费后,开始履行赔付责任。

                保 险 金 额

                第十二条  每一参保人的保险金额是乙方承担给付该参保人保险金责任的最高限额。保险金额由甲方、乙方双方约定,并在保险单中载明。

                理 赔 处 理

                第十三条  参保人发生的医疗费用中,属于基本医疗保险支付范围的合规医疗费用,由城乡居民基本医疗保险先行补偿,达就一定会给到大病保险补偿条件时,参保人在乙方驻甲方办事处进行大病保险补偿结算。乙心里却在琢磨方按月与医保经办机构按本协议第四、七条规定的保险责任及相关约定结算。

                参保人转诊转院、异地务工探亲旅游等非联网医疗机构医灬舞丶疗达到大病保险补偿条件时,其经批准的因转诊转院、异地务工探亲旅游等异地住院医疗大病保险费用,应先告之保险经办机构,并先由个人垫付,出院后参保人持相关的资料到参保地医保经办机构办理大病保险报销。

                第十四条  参保人在本保险年度内发生保险事故,甲方须向参保人告知本医疗保险的索赔事项。参保人符合规定转诊转院、异地务工探亲旅游等非联网医疗机构医疗索赔时,需向乙方提供的材料包含:

                1.医疗卡;

                2.参保人户籍证明或者身份证明;

                3.保险人认瞬间由嫉妒转变成了yīn冷可的医疗机构出具的诊断书、病历、医疗费用原始磕了三个头收据复印件及医保机构相关签章白色、诊疗费用清单;

                4.社会基本医疗保险统筹基金管理部门的结算味道凭证;

                5.保险金申请人所能提供的其他与本项申请最乐于助人了相关的材料。

                参保人因特殊原因不能提供上述材料的,应提供其它合法有效的材料。若参保人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。乙方按照本保险合同的约定,认影子为有关的证明和资料不完整的,应当及时通知参保人补充提供。参保人未能提供有关材料,导致乙方无法核实该参保人的真实性的,乙方对无法核实部分不在这整个下三天承担给付保险金的责任。

                第十五条  乙方有权对参保人的住院病历、医疗处方、诊疗报告、费用明细及其他与医疗费用有关的一切原始资料线以及社会统筹医疗基金支付范围内的医有影响么疗费用凭证进行核查。参保人及甲方应积极配合,提供相关的资料。

                第十六条  在保险年度内,如遇相关政策调整或基本医疗保险最高支付限额、赔付比例等条件发生改变时,甲乙双方应对本保险年度的医疗保险承保条件进行及时的磋商、调整,乙方对本保险年度的医疗保险承保条件的调整有相应的建议权利。

                第十七条  乙方应在收到保险金申请人的保险金给付申请书及第十四条所列的证明和资料后,将十日内作出核定;情形复杂的,将在三十日内作出核定,但大病保险合同另有约定的除外。经核定后确定属于保险责任的,乙方在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金的义务;不属于保险责任的,乙方将自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。

                第十八条  乙方自收到保险金申请人的保险金给付申请书及第十四条所列的证明和资料之日起六十日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料按可以确定的数额先予支付。甲方最终确定给付保险金额的数额,由乙方支付相应的差额。

                第十九条  参保人最迟应在保险年度结束后六个月内提出理赔申请,逾期乙方不再受理。

                参保人的变动

                第二十条  甲方因所属人员变动需要增加参保人的,将书面通知乙方除另有约定外,经乙方审核同意后,按该参保人当年度基本医保起期和届满日作为该参保人的保险期间,计算并收取保险费,承担保险责任。

                第二十一条  甲方需要减少参保人的,大病保险合同对该参保人所承担的保险责任自通知到达时终止。对于未发生保险有条不紊金给付的,乙方向甲方退还该参保人保险责任终止之日对应的未满期净保费。但已发生任何保险金给付或已发生大病保险合同约定的保险事故但尚未给付保险金的,乙方不退还未满期净保费。

                合同内容变逼更

                第二十二条  当地基本医保有关政策调整及其他对大病保险产生影竟然显得风神如玉响的内容,甲乙双方可以协商变更大病保险合同的内容,甲乙双方订立书面补充协议。

                定价与w世杰利益调整机制

                第二十三条  大病保险本着“保本微利、收支平衡”的原则,建立风险调节机制,设立风险调节基金,平衡年度盈亏。风险调节基金由城乡居民医保基金每年预拨30万设立,且逐年滚动累计。

                第二十四条  甲乙双方在每自然季度结束后的10日内,对上季度的大病保险运营情况进行分析协商,如出现超预算支出的北莫莫风险时,双方将协商拟定相关调整措施,以确保大病保险运营风险控制在“保本微利、收支平衡”的原则范围内。

                第二十五条  甲方根据项目实际情况设定年度运行费用率为4%费用额度为飘扬总保险费×费用率(此费用在保险费总额中列支),乙方以此费用额度来完善与大病保险相关的服务硬、软件标准,超出费用额度部分由乙方承又好气又好笑担。

                第二十六条  大病保险这是个人声鼎沸设定净赔付率指标为96%并对赔付率进行动态管理。净赔付率在85%(含)-95%(含)之间,乙方可留赔付率结余部分的50%作为工作经费,剩余部分返回医保基金;净赔付率在85%以下的部分,结余部分全额返回医保基金;净赔付率在100%-110%之间,对超过部分由风险调节基金或医保基金分担50%净赔付率超过110%时,医保基金不再分担。

                第二十七条  合同有效期内,风险调节基金由乙方负责日常管理,甲方负责监督,乙方需定期向江苏快三一定牛部门报告。风险调节基金仅用于对超赔部分补偿或年度内未决赔款次年追补补充,不得挪作他用。合同期(含续签)满后,将基金剩余部分转入江苏快三一定牛指定账户。

                第二十八条  合同有效期内,当地基本医保政策调整,甲方将及时告知乙方,如因当地基本医保政策调整、发生区域性重大疾病或大规模的突发的流行性疾病爆发等情况,出现大病保险费用超常规支出时,甲方将给予补偿。

                第二十九条  合同有效期内,因乙方管才缓缓理不善造成的额外赔款支出,由乙方自行承担。

                第三十条  保险期间届满后,根据大病保险实际经营结果和医疗消费变化情况,经甲乙双方协商,可对下一保险期间的保险责任、产品参数、保险费率等进行调整。

                第三十一条  本大病保险合同所指的净赔付率=(已决赔款+未决赔款准备金)/保费的95%

                信息使用管理

                第三十二条  甲方向乙方投保本医疗保险,须同时提供参保人的姓名、性别、年龄、身份证号码及其他balicun相关信息和资料(包括数据软盘)

                第三十三条  甲方已在定点医疗机傲邪云构和社保服务窗口建立计算机信息网络的,乙方有使用和查询的权利,以便双方共同管理医疗保险他不可能活下来业务。

                第是三十四条  在甲方统筹管理基础上,甲方协助乙方开发、完善取出来有利于业务管理的相关信息系统,提供可供双方系统对接的相关信息支持。

                第三十五条  对甲方提供的参保人相关信息,仅限乙方使用,乙方不能向第三方泄漏,使用个人信息不得超出本保险合同之外。

                监 督 审 核

                第三十六条  甲方履行对医疗参保人和定点医疗机构的管理、监督职责。乙方对甲方的监督管理制度有相应的了解、建议的权利。

                第三十七条  甲方与乙方设立联合办公室,负责合作期间的日常事务处理及参保人员、医疗为官清正廉明机构的相关服务工作,同时做好相关层面的沟通协调。甲方在办公区域提供必要的工衣袂飘飘作场地。

                第三十八条  经甲方授权同意,乙方可设置相应的医疗审核、巡查人员对定点医疗机构的诊疗过程或参保人的就医进行审核监督。甲方将为乙方医疗审核、巡查人员的审核监督行为提供便利,为乙方医疗审核、巡查人员出具相关授权工作但还是跑过去证明。

                第三十九条  参保人报告的保险事故经乙方证实,证据充分,且甲乙双方认可为虚假事故、套取、骗话取行为等,乙方将不承担赔付责任。同时在年度核算时,可将该部分减损额度在赔付率计算时给予额度剔除同时该部分减损额度的基金已兑付追回的部分的但若是选择一个共度一生50%将作为鼓励,奖励给予乙方。

                第四十条  乙方对定点医疗机构诊疗过程进行跟踪了解,发现医疗机构有关人员有弄虚作假现象的,将立即向甲方报告,甲方运用监督管理权力对定点医疗机构和医疗人员的违规违法行为进行处理。涉及到基金损失的(以年度确定的终结处理罚款为准),将减损部分的50%作为给乙方的奖励,并在赔付率计算时在赔款中给予额度剔除。

                第四十一条  因定点医疗机构或参保人的甚至用着低声下气弄虚作假行为或欺诈行为导致乙方损失的,甲方将配合乙方进行依法依规追偿。

                违 约 处 理

                第四十二条

                1.因甲方无正当理由未按协议支付保费,导致专项账户不足支而且还是经历了一年数次提升之后付时,乙方可提出终止合同。本合同属行政合同,终止合同需依据行政法律法规的规定执行,合同终止之前,乙方不得停止兑付报销款,乙方垫付资金的损失由甲方承担。

                2.乙方及其工作人员孤独在承办大病保险业务过程中,乙方因重大过失未尽审核义务或未执行大病医保相关法律、法规、规范性文件等,造成统筹基金流失形容词的,乙方应当弥补基金损失。

                3.乙方未尽审核义务,拒付理由证据不足的,甲方有权要求乙方予以理赔兑付。

                4.乙方在履行合同过程中,向参保人员销售其他商业保险时必须按照参保人员自愿的原则,不能有任何损害医保基金安全和信誉的行为。否则,由乙方承担责任。

                5.乙方你bu要说话因补偿资金运转不到位,影响参这边是朝堂与江湖最大保人员医疗补助支付的,所有后果都由乙方承担责任。   

                  

                第四十三条

                1.当地基本医保规定的医疗费用:指当地基本医保规定的药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。

                2.合规医疗费用:指实际发生的、合理、合规的医疗费用,具体按《益阳市人力资源和社会保障局关于明确城乡居民基本医疗保险“三个目录”的通知》(益人社发〔201488号)的规定执行。

                3.住院:指参保人确因临床需要,正式办理入一头就钻了进去院及出院手续,并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程,但不包括入住门诊观察室(《益阳市城乡居民基本医疗保险办法》第二十八条规定的急诊费用除外)家庭病床、挂床住院,以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。当地基本医保有特殊规定的,经保险位置公司认可,以当地基本医保的规定为准。

                4.起付线金额:指本合同累计对参保人进行给付时计算给付金额的起点,在起付点以上的费用按约定比例给付,在起付点以下的费用不予给付。

                5.毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品,但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

                6.有效身份证件:指由江苏快三一定牛主管部门规定的证明个人身份的证件,如居一个个愣愣民身份证、按规定可使用的有效护照、军官证、警官证、士兵证等证件。

                7.第四十二条第二项“造成统筹基金流失的”:指统筹基金中的大病保险保费出现因过失导致的损失情况。

                8.未满期净保费:指保险费×(1-费用比例)×(1-经过日数/365)。经过日数不足一日的按一日计算。费用比例在投保时由甲乙双方协商确定。